Общероссийская общественная организация ДЕЛОВЫЕ ЖЕНЩИНЫ РОССИИ – Успех и достаток для всех!

1. История становления клинической психологии. Предмет клинической психологии. Предмет клинической психологии.

Предмет.

Предметомклинической психологии является изучение механизмов и закономерностей возникновения стойких дезадаптивных состояний. Т.о., можно сказать, что клиническая психология занимается диагностикой, коррекцией  и восстановлением равновесного соотношения индивида и  его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптациях.

Объектклинической психологии есть не больной человек, но человек, который не может жить нормальной жизнью, адаптироваться, заниматься тем, чем он хочет, самореализоваться.

Клиническая психология – специальность широкого профиля, носящая междисциплинарный характер и принимающая участие в решении проблем здравоохранения, образования и социальной помощи населению.

История.

 Становление КП связано с развитием психологии, медицины и биологии.

Античные времена.Первые представления о психике.

Алкемон Кротонский: положение о локализации мыслей в головном мозге. Гиппократ: гуморальная концепция, темперамент. Аристотель: изменения разумной души влекут за собой изменения в душе животной (боль, удовольствие, осоязание).

Книгой Галена пользовались вплоть до  XVIIв. Гален считали психические болезни – результатом нарушения работы мозга.

Средне века. Знания приходят в упадок, наступают времена мистики, до XIII"темные" годы.

Эпоха возрождения.С XIVновое "открытие" человека. Ф. Бэкон отказался от изучения души, сосредоточился на эмпирическом описании её процессов, что дало предпосылки для становления новых взглядов на сознание. Декарт: понятие разработал понятие о рефлексе.

Зарождение научной КП., Вундт в 1879 - открытие Института экспериментальной психологии в Лейпциге.

Ввел понятие КП Лайтнер Уитмер в 1896г - ученик Вундта. Он же основал первую психологическую клинику при университете Пенсильвании, в ней обследовались и лечились дети со слабой успеваемостью.

В1907 г. Уитмеручредилжурнал«The Psychological Clinic». Понятие клиническое он взял из медицины, не подразумевая под этим ни медицинскую психологию, ни клинику, а имея в виду только работу с отдельными конкретными случаями.

В 1917 г. несколько специалистов по клинической психологии основали Американскую ассоциацию клинических психологов, которая в 1919 г. вошла в Американскую психологическую ассоциацию как клиническая сек­ция; в результате понятие клинической психологии стало определять профессиональ­ный статус, притом что определения самой клинической психологии еще не было. Наряду с понятием клинической психологии было введено понятие AbnormalPsychology. Сейчас это отчасти синоним КП, а отчасти используется для психологических дефиниций и этио­логических теорий психических расстройств.

Эмиль Крепелин (1856-1926), пытался применить экспериментальные подходы, используемые в психологии, к решению проблем психиатрии и этим дал мощный импульс для развития КП. Большую роль в КП (особенно немецкой) сыграл Зигмунд Фрейд (1856-1939), открыв сферу психотерапии для не медиков и значительно продвинув вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств. Сначала он, как и Крепелин, стоял на естественнонаучной позиции, но впоследствии обратился к герменевтическому, понимающему подходу.

Эти два подхода (эмпирический подход Креппелина и Герменевтический Фрейда) до сих пор противостоят друг другу.

Долгое время понятие понятие КП не было распространено, но в первой половине XXв. клиническая психология была имплицитно представлена следующи­ми областями науки.

Кречмер в 1922 опубликовал первый учебник "Медицинская психология".

Рибо изучал болезни памяти, личности, чувств. Жанэ, ученик Рибо, выпустил такой же труд "медицинская психология". Он развит идеи об уровных поведения: поражением того или иного уровня объяснялись психические заболевания - так, при неврозе это относится к верхним этажам, а при идиотии поведение находится на стадии рефлекторных действий.

Наша страна :

Первая лаборатория экспериментальной психологии в России, открытая В.М.Бехтеревым (1885 г.) -- лаборатория медицинской психологии.

До Октябрьской революции КП уделялось мало внимания. Уже в 1918 г. организовали специальный институт по исследованию детей с недоразвитием психической сферы, названный впоследствии Медико-педологическим институтом. Появилась новая профессия – клинический психолог.

В 30-х и 40-х годах вышел в свет ряд ценных работ по экспериментально -психологическому исследованию речи, мышления (Выготский Л.С., Лебединский М.С. и др.), эмоционально-волевой сферы (Лурия А.Р.), по влиянию на работоспособность отношения нервно-психически больных к труду (Мясищев В.Н.).

Московские учёные (Б.В.Зейгарник, К.К.Платонов, К.М.Гуревич, С.Я.Рубинштейн и др.) сосредоточили основные усилия на проведении фундаментальных исследований в области психодиагностики. Ими созданы отечественные варианты зарубежных психодиагностических методик ММР, методика диагностики межличностных отношений Т.Лири и др.), выполнен целый ряд работ по изучению пато- и нейропсихологических аспектов различных психических и неврологических заболеваний.

Ведущим направлением деятельности ленинградской школы клинической психологии (М.М.Кабанов, А.Е.Личко, Б.Д.Карвасарский и др.) является разработка теоретических основ и практических моделей осуществления реабилитационного процесса в различных областях медицины. Спектр конкретных научных исследований ленинградских учёных чрезвычайно велик и включает как проблемы психодиагностики (создание отечественных адаптаций методик диагностики интеллекта у взрослых Д.Векслера, диагностики межличностных отношений у детей Р.Жиля и др.; создание целого ряда оригинальных психодиагностических методик – патохарактерологического психодиагностического опросника для подростков (ПДО), методики для диагностики типов отношения к болезни при соматических и пограничных нервно-психических заболеваниях – ЛОБИ и др., так и проблемы организации медико-психологической службы и психосоциального обеспечения лечебно-реабилитационного процесса.

Представители киевской школы (В.М.Блейхер, Л.Ф.Бурлачук) занимаются вопросами теории и практики патопсихологической диагностики, рассматриваемой с общепатологических динамических позиций.

2. Разделы клинической психологии: определение, предмет, связь с разными заболеваниями?

Разделы клинической психологии:
1. Психология больного.

Больной - сложная личность, которая очень сильно отличается от нормальной и требует особого подхода как от врача, так и от членов его семьи. Во многом взаимоотношения в системе больной-семья, больной-врач зависят от того, как сам больной относится к своему заболеванию. Это отношение к болезни становиться "призмой", через которую больной смотрит на мир.
2. Психология лечебного взаимодействия.

Чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо познать психологические основы лечебного взаимодействия. Мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.
3. Нормы и патологии психической деятельности.

Для установления диагноза просто необходимо знать что является нормой , а что патологией (в некоторых случаях грань не ясна)

4. Психология девиантного поведения.

Область научного знания, изучающая механизмы возникновения, формирования, динамики и исходов отклоняющегося от разнообразных норм поведения, а также способы и методы их коррекции и терапии».

5. Психосоматическая медицина.

Концептуальный подход к здоровью и болезни, рассматривающий эти состояния как взаимодействие психологических, социальных и биологических факторов. (Психосоматика— направление в медицине(психосоматическая медицина) и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний.

В рамках психосоматики исследовались и исследуются связи между характеристиками личности(конституциональные особенности, черты характераи личности, стили поведения, типы эмоциональных конфликтов) и тем или иным соматическим заболеванием. Психосоматические заболевания — это заболевания, причинами которых являются в большей мере мыслительные процессы больного, чем непосредственно какие-либо физиологические причины. Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если заболевание является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая. )

6. Неврозалогия.

Изучение причин возникновения и протекания неврозов.

7. Патопсихология.

Патопсихология занимается вопросами нарушений психики человека, расстройствами адекватного восприятия мира из-за поражений центральной нервной системы. Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов при разных расстройствах (болезнях), а также факторы, способствующие созданию эффективных коррекционных методов лечения.

8. Психология индивидуальных различий.

Раздел психологической науки, изучающий особенности отдельных индивидов или групп людей, объединяемых каким-нибудь общим признаком (возраст, пол и т. п.)

9. Нейропсихология .

 Обширная научная дисциплина, исследующая роль мозга и центральной нервной системы в психических процессах, затрагивающая вопросы как психиатрии и неврологии, так и философии сознания, когнитивной науки и искусственных нейронных сетей.
10. Возрастная клиническая психология.

Каждый из возрастных периодов имеет свои специфические параметры нормы и аномалий, в каждом из них возможна ретардация или ускорение развития, появление черт, свойственных иным возрастным периодам, а также типичные характерологические реакции и психосоматические взаимовлияния.

11. Семейная клиническая психология.
Раздел психологической науки изучает особенности формирования семьи, мотивы выбора супругов и в целом социальную сущность семьи и влияние семейных отношений на общество и гармонию отдельного человека. Для целей и задач, решаемых клинической психологией, психологические отношения в семье рассматриваются сквозь призму влияния на соматическое и психическое здоровье ее членов, а также их личностный рост.

12. Психологическое консультирование.

Вид психологической помощи.

13. Психокоррекция (психотерапия).

Ссвязана с особенностями помощи больному человеку. В рамках данного раздела происходит разработка психологических основ психотерапии, психологическая реабилитациякак системная медико-психологическая деятельность, направленная на восстановление личного социального статуса путём различных медицинских, психологических, социальных и педагогических мероприятий, психогигиенакак наука о сохранении и поддержании психического здоровья, психопрофилактика, или совокупность мероприятий по предупреждению психических расстройств, а также медико-психологическая экспертиза(экспертиза трудоспособности, судебно-психологическая экспертиза, военно-психологическая экспертиза).

3. Задачи и функции клинического психолога.

Клинический психолог – в первую очередь специалист широкого профиля, решающий широкий спектр проблем в здравоохранении, образовании и оказании социальной помощи населению. То есть вовсе не обязательно работающий в медицине. Его работа носит в основном сопроводительный характер. Он переводчик с «птичьего языка» врачей, на язык понятный клиенту, диагност, определяющий группу риска или корректирующую программу. В его компетенцию входит не только разработка плана обследования, вынесения экспертного заключения, но и выбор наиболее адекватных и эффективных способов оказания психологической помощи. От его диагностического заключения зависит построение стратегии и тактики "ведения пациента", направления воздействия по одному из путей (медицинскому иди психологическому) и согласование оказания помощи со специалистами в других областях. Таким образом, профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказания психологической помощи является психическая патология, включающая психотические расстройства, и психологические проблемы как соматически здорового, так и больного человека. При этом клинический психолог вправе применять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию и психотерапию). А так же направить человека к «правильному» врачу.

Функции

1. Профилактика психических заболеваний.
3 задачи профилактики:

• А) Первичная профилактика. Здоровое питание, жизнь и учеба в нормальных условиях, благополучная семья и т.д. (обеспечение соц. условий) В медицине этим занимается гигиена.

Первичная профилактика заключает в том, что бы обучать ребенка тому, что он может усвоить. Нельзя учить олигофрена высшей математике.

• Б) Вторичная профилактика. Она заключается в том, что мы должны выявить группу риска, провести диагностику, и вторично компенсировать, предупредить заболевание у тех, кто имеет риск его приобрести.  А так научить здоровых людей общенью с больными.
   
• В) Третичная профилактика. Профилактика обострения основного заболевания.

2. Клиническая диагностика.

• А) Нозологическая диагностика. Состоит из трех основных элементов: этиология (причина) болезни, патогенез (механизм заболевания), патоморфология (структура и место поврежденного органа). При выявлении этих трех элементов получается диагностика.
  3 вида расстройств:
  1. Наследственное.
  2. Психотравма.
  3. Органические повреждения мозга.
• Б) Топическая диагностика (нейропсихологическая).
  Нейропсихология – область клинической психологии, изучающая мозговые механизмы психической деятельности.
• В) Типическая диагностика. Выявление типологических свойств личности.
• Г) Функциональная диагностика (патопсихология).
• Д) Диагностика умственного и психического развития.
• Е) Экспертная дятельность. Психология аффекта или его отсутствие. Применима в судебной экспертизе – определить было ли совершено преступление вследствие аффекта или нет.
• Ж) Психолого-медико-педагогические комиссии (ПМПК). Проводится комплексно и только в присутствии ребенка.
• З) Психотерапия и коррекция.
  • Формирующее обучение.
  • Восстановительное обучение.
  • Психотерапия.

4. Основные категории теоретического аппарата клинической психологии.

1) симптом

признак, характеризующий расстройство ,проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного.

2) синдром

совокупность симптомовс общим патогенезом.

Синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов (особенностей, явлений или характеристик), которые часто происходят вместе, таким образом, что присутствие одной особенности предупреждает врача о присутствии остальных. За недавние десятилетия термин был использован и за пределами медицины, для описания схожих явлений

3) норма

Установленная, относительно стабильная, мера, средняя величина чего-либо, среднее между избытком и недостатком.

Б.С. Братусь: “Пожалуй, самым расхожим остается для многих психологов и психиатров понимание нормы как, во-первых, чего-то среднего, устоявшегося, не выделяющегося из массы, и, во-вторых (связано с первым) - наиболее приспособленного, адаптированного к определенной среде”

4) патология

 крайняя противоположность нормы , отклонениеот нормальногосостояния или процесса развития. Патология исследует процессы отклонения от нормы, процессы нарушающие гомеостаз, болезни, дисфункции(Патогенез).

5) здоровье

I - Состояние живого организма, при котором организм в целом и все органы способны полностью выполнять свои функции; отсутствие недуга, болезни.

II - «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней»

6) болезнь

Противоположность здоровья , возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов.

Нарушение приспособляемости!

5. Принципы построения клинико-психологической диагностики. Этапы диагностического процесса.

Диагностический процесс- это процесс различения нормы и патологии. Он проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Диагностический процесс завершается постановкой диагноза - определением характера расстройства.

Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ проблемы (оценка поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств нарушения). Фактически клинико-психологический диагноз представляет не просто правильное распознавание и выбор подходящего названия расстройству, а описание особенностей поведения, мыслей и чувств, характерных для того или иного психического расстройства.

Функции К-П диагностики: описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и к межличностным системам. Описание проблемы или расстройства (главные и сопутствующие признаки; степень выраженности - продолжительность, интенсивность, частота возникновения и глубина проблемы; обстоятельства, при которых происходит возникновение или обострение патологического состояния);

Формальная классификация проблемы или расстройства (определение типа); Объяснение возможных причин или условий возникновения проблемы или расстройства; Прогноз развития проблемы или расстройства (формулирование предположений о развитии патологического состояния в определенных обстоятельствах);

Общая психологическая оценка (позволяет составить дальнейший план действий и затем оценить их эффективность в процессе сравнения оценки до начала и после окончания терапевтических воздействий)

(то,что говорили на лекциях)

А) Нозологическая диагностика. Состоит из трех основных элементов: этиология (причина) болезни, патогенез (механизм заболевания), патоморфология (структура поврежденного органа). При выявлении этих трех элементов получается диагностика.
3 вида расстройств:
1. Наследственное.
2. Психотравма.
3. Органические повреждения мозга.

Б) Топическая диагностика (нейропсихологическая).
Нейропсихология – область клинической психологии, изучающая мозговые механизмы психической деятельности.

В) Типическая диагностика. Выявление типологических свойств личности.

Г) Функциональная диагностика (патопсихология).

Д) Диагностика умственного и психического развития.

Е) Экспертная дятельность. Психология аффекта или его отсутствие. Применима в судебной экспертизе – определить было ли совершено преступление вследствие аффекта или нет.

Ж) Психолого-медико-педагогические комиссии (ПМПК). Проводится комплексно и только в присутствии ребенка.

З) Психотерапия и коррекция:

·         Формирующее обучение.

·         Восстановительное обучение.

·         Психотерапия.

(то,что говорили на семинаре)

Диагностика (детей)-

ФИО пациента. ФИО человека, от которого поступил запрос (либо специалисты, либо родители)

Дата обращения

Учреждение (дет.сад/школа) –

Возраст с месяцами (отмечается до пубертата)

Отмечаем жалобы

Внешний вид (ухоженность, опрятность, стиль; шрамы, татуировки; осложненный кариес; грязь под ногтями, заусенцы и т.д.)/ поведение в момент обследования( работоспособность, отвлекаемость, уровень психического тонуса и активность, адекватность, критичность, есть ли негативизм на замечания и др.)

Маленьким детям сначала надо осмотреться в кабинете, их надо заинтересовать какой-нибудь игрушкой.

В диагностике первое, что исследуем у ребенка ПАМЯТЬ, потому что надо проверить, как ему давать инструкцию.  Как только ребенок привык к психологу, необходимо давать слова на запоминание. (для маленьких детей 5-7ми лет будет достаточно 5 слов, для 7-8лет 9 слов) Отмечается объем и порядок, воспроизводимых ребенком слов, есть ли привнесенные слова, которые не диктовались (замена слов по звучанию- пирог/пилот или по смыслу - пирог/торт), различные особенность мнестической дея-ти.

Потом исследуется ВНИМАНИЕ. Маленьким детям тест Пьерона –Рузена, после 8ми лет таблицы Шульте

Проверяется объем внимания, ошибки( исправляет сам или не замечает их). Важно успеть посмотреть все показатели пока ребенок не устал.

Последним исследуется МЫШЛЕНИЕ.

Как выполняет задания, как ведет себя, если утомился (продолжает выполнять, прекращает или выполняет, но с негативизмом) в 4-5 лет ребенок может сам прекратить занятие, отказаться продолжать, встать и уйти к родителям.

6. Значение клинической психологии в решении общих проблем психологии (раскройте на примере двух-трех проблем)

Статус КП междисциплинарной, поэтому она особо чувствительна к решению проблемы "природы человека". С одной стороны она заимствует теоретические идеи из других областей, но и сама расширяет рамки научного познания психки.

Выготскийиспользовал данные экспериментального исследования распада мышления для построения своей теории о ВПФ, которая имеет общепсихологическое значение.

Леонтьевисследование об опосредованном характере высших психических форм памяти построил на клиническом материале, используя данные изучения памыти больных корсаковским синдромом.

Зейгарник отмечала особую роль патопсихологии в решении вопросов: о роли личностного компонента в структуре познавательной деятельности, о соотношение биологического и психологического в развитии человека, соотношении распада и развития психики.

Соотношение биологического и социального.Болезненный процесс создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психики, которые и приводят к искаженному патологическому развитию личности. Но сами биологические особенности не являются причинами нарушения психики, они изменяют ход психических процессов. Этот вывод согласуется с общими положениями А.Н. Леонтьева, что биологически унаследованные свойства - лишь одно из условий формирования психики, а основным является овладение миром орудий. В решении вопроса биологического и социального большую роль играет проблема соотношения распада и развития психики.

Соотношение распада и развития психики. Выготский указывал, что для правильного понимания проблемы развития и созревания психики необходимы данные о её распаде.

Исследования на животных показывали, что при патологии мозга раньше всего нарушается то, что было приобретено позднее. Например, разрушаются условные рефлексы при сохранности безусловных.

Но этот подход "редукционистский" не применим для человека. Лурия доказал, что нередко нарушаются именно элементарные каты. Так же не подтвердилось сходство слабоумных и детей, аналогия является внешней, но слабоумный взрослый утрачивает способность овладевать новой системой знаний, при этом у него может сохраняться прежний багаж информации. Ребенок же легко овладевает новыми понятиями, даже умственно отсталый. Это доказывает, что в основе развития и распада психики лежат различные механизмы

Отдельные исследования:

Исследование особенностей нарушений восприятия при неврозах способствует изучению роли личностного фактора в восприятии (С. Л. Рубинштейн, Мясищев, Зейгарник и др.). Больным предъявляются изображения предметов, различающихся по степени эмоциональной значимости для испытуемых. После эксперимента испытуемого просили перечислить по памяти предъявлявшиеся изображения.

7. Расстройства сенсорно-перцептивной сферы?

Сенсорно-перцептивная сфера относится к ощущениям и восприятиям человека. Ощущение и восприятие являются источниками чувственного познания и составляют основу развития психики

человека. Раньше считалось, что ощущение и восприятие - низшая область психики, которая не имеет отношение к личности. Однако, это не так. Например, известна роль эмоционального отношения к предмету при его восприятии. У больного татанофобия, он боится задохнуться в постели, и тестах он принимает изображение кошелька за подушку. Т.е. нарушения различных структур влияют на восприятие и наоборот.

Сенсорно-перцептивная сфера зависитот генетических, врожденных морфофизиологиче-ских свойств анализаторов, а также от личного опыта, приобретенного человеком в процессе деятельности в условиях социальных взаимоотношений.Высокая избирательность и подвижность восприятия человека дают ему возможность активно отбирать те элементы познавательной информации, которые адекватны поставленной перед ним задаче.Головной мозг человека с его мощно развитыми корковыми анализаторами обладает при восприятии психофизиологическими механизмами анализа и синтеза целостной структуры образа объекта, его проецирования вовне, активного программирования, контроля над действиями и управления ими.

Ощущениепростейший психический процесс отражения отдельных свойств внешних предметов, а также внутренних состояний организма, возникающий в результате непосредственного воздействия материальных раздражителей на соответствующие рецепторы. Сенсорный образ содержит в себе информацию о месте действия раздражителя и об отдельных модальных свойствахдействующего объекта.

Восприятие– активное отражение действительности в ее внешних, формальных связях и отношениях. Перцептивный образ содержит информацию о локализации в пространстве воспроизводимого объекта, о его форме, величине и модальных характеристиках.

Ощущения являются основой многих симптомов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый и неосознаваемый характер и влиять на особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что существенным образом отражается на процессах диагностики и лечения.

4 вида расстройств восприятия:

1. Сенсопатия. Восприятие нарушено по причине патологии ощущений. Анестезия (нет чувствительности), гипостезия (снижена чувствительность), гиперстезия (повышенная чувствительность), парастезия (ощущения, обратные полученным)
2. Галлюцинации – мнимые восприятия. Могут быть слуховыми, зрительными и тактильными. Бывают истинные и ложные. Истинные – когда объект восприятия находится вне мозга, ложные (псевдогаллюцинации) – в голове. Синдром Кандинского-Клеромбо – самый классический случай.
3. Иллюзии – ошибочные восприятия объекта. Так же могут быть зрительными, слуховыми и тактильными. Бывают патологические и нормальные. Патологические опасны с точки зрения развития заболевания. Они создает характер нереальности. Обычно они сочетаются с галлюцинациями.
4. Психосенсорные расстройства. Искаженные восприятия объекта.

8. Нарушения произвольных движений и действий.

Произвольные движения и действия - это целый набор различных двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) нервной системы и управляемые разного рода афферентными импульсами и различной "ведущей афферентацией".

Афферентация - постоянный поток нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему от органов чувств, воспринимающих информацию как от внешних раздражителей (экстерорецепция), так и от внутренних органов (интерорецепция). Афферентация находится в прямой зависимости от силы раздражителей и насыщенности им внешней среды, а также от состояния индивида.

Патология любого из перечисленных уровней ведет к нарушениям движений данного уровня, а также тех двигательных актов, куда данные движения включаются как "фоновые". Тип афферентации, как и анатомические структуры, является критерием для выделения класса движений как внутри непроизвольных, так и внутри произвольных.

Таким  образом,   афферентация  является   важнейшим  фактором.

 По концепции А. Р. Лурия, произвольные движения и действия человека афферентируются самыми различными видами афферентации. Поэтому корковое звено двигательного анализатора включает почти всю кору больших полушарий.

Классификация нарушений по Лурии.

"Эфферентные"

1) Парезы - ослабления мышечных движений. Человек после мозгового повреждения не может активно действовать противоположной конечностью, хотя общая структура движения и движения других частей тела могут быть сохранны.

2) Гемиплегии - параличи. Человек полностью теряет способность двигательной функции с какой-либо стороны, которая может восстанавливаться в процессе лечения - патология касается подкорковых структур мозга. Динамическая гемиплегия - нет произвольных движений, но есть насильственные, статическая - нет произвольных движений и амимия.

"Афферентные"

Апраксии- мышцы готовы к действию, но действие более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении, организации двигательного акта, не выполняется.

А.Р. Лурия выделил 4-е формы апраксий:

1.Кинестетическая апраксия.Впервые описана Ферсрером. Возникает при поражении задней центральной части постценральных отделов коры. Нарушение кинестетической схемы движений - это невозможность осуществления нужных движений при сохранности потенциальной силы мышц и вследствие потери двигательного импульса нужного адресата.Нарушается аферентация. Человек не получает обратную связь. Страдает праксис позы (невозможность придать части тела нужного положения).

Симптоматика.Человек может взять предмет со стола, повторить позу, изобразть движение (он может это сделать только под зрительным котролях). Во всех ситуациях, когда больной должен опирать на кинестетическую схему предметного движения при его выполнении он не справляется с этим.

Пространственная апраксия.или апракто-агнозия. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры. Это распад наиболее сложных форм пространственных синтезов, распад выполнения действия в условиях пространственной ориентировки.

Симптоматика:Человек путает направление движения, не выполняет действия, где требуется учет пространственных отношений. Например, одевание. Не может копировать действия.

Кинетическая апраксия.Возникает при поражении премоторной области.Основной дефект, который возникает при этом - нарушение плавной последовательности двигательного акта.

Симптомы:Персеверация - застревание на движении, стереотипные движения.

 Адверзивные движения. Это насильственные движения головы, глаз и конечности. То есть человек, непроизвольно выполняя движения рукой, выполняет поворот головы в это сторону с поворотом глаз в это же сторону. То есть премоторная область отвечает за содружественность движений.

Регуляторная апраксия.Возникает при поражении префронтальной конвекситальной области мозга.Нарушение программирования движений, контроля и регуляции движений и действий.

Основные симптомы:Моторные шаблоны и стереотипы вместо выполнения полноценного движения.

Ребро-ладонь-кулак - больной может начинать с последнего - кулак. После того, как больной рисовал цифру 2,он рисует треугольник двойками.Убольного не выстраивается общей программы выполнения определенной последовательности действий.Больной выполняет неправильно задание, но не осуществляет контроль(нарушение контроля) Если больной соглашается, что задание выполнено неправильно, то он не переходит квыполнению правильного задания (нарушение гегуляции)

9. Нарушения памяти

Память – процесс образования (фиксация), хранение (ретенция), воспроизведение (репродукция) и забывание. Забывание следов ощущений и восприятий.

Расстройства памяти:

1. Амнезия – утрата памяти на события определенного промежутка времени.
2. Гипомнезия – снижение памяти. При органических заболеваниях, утомлениях, отсутствии тренировки.
3. Гипермнезия – избирательное повышение памяти на отдельные события.
4. Пармнезия – качественные искажения памяти. Конфабуляции – ложные воспоминания.
5. Псевдореминисценции – перенос реальных имевших место событий во времени.

Нарушение непосредственной памяти.

Корсаковский синдром. Нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого.

Был описан при тяжелых алкогольных интоксикациях.

Такие больные здороваются по несколько раз, задают один и тот же вопрос, обращаются по много раз с одной и той же просьбой, производят впечатление назойливых людей.

А. Н. Леонтьев (1935) вырабатывал у подобных больных условный рефлекс на болевой раздражитель, хотя больные не помнили и не осознавали самого этого факта. Все эти данные говорят о том, что у больных нарушается процесс воспроизведения.

Конфабуляция - заполнение провалов памяти несуществующими событиями характерна для больных.

Нарушение памяти на недавние события сочетается у больных с недостаточной ориентировкой в окружающем; реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с не имевшими место событиями; невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, по существу у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни.

Нарушение опосредованной памяти.

В то время как введение операции опосредования улучшает запоминание здоровых людей, то у ряда больных фактор опосредования становится помехой.

Л.В. Петренко были исследованы больные эпилепсией и больные с локальными поражениями мозга. Было установлено снижение эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у определенной группы больных — факт, вступающий в противоречие с результатами, полученными при исследовании здоровых людей, взрослых и детей (А.Н. Леонтьев).

Нарушение мотивационного компонента памяти.

Во время эксперимента, Экспериментатор обрывал работу испытуемого и предлагал другую. Испытуемые запоминали лучше незавершенные действия.

Ситуация опыта вызывает какое-то личностное отношение к ней. Кто-то хочет проверить себя, кто-то -показать, кто-то делает это из чувства веждивости, т.е. всегда есть мотив. При незавершенности действия намерение остается неосуществленным, создается некая аффективная активность, которая проявляет себя в другом виде деятельности — в данном случае в воспроизведении.

10. Нарушения речи.

Когда мы говорим о речи, мы должны различать 2 роли, которые она выполняет:

1. Как собственно-психический процесс.
2. Как процесс, организующий и регулирующий все психические процессы.

ВПФ – опосредованы, социальны, произвольны. Все ВПФ могут быть реализованы только с участием речи.Без речи не формируется вербальное мышление, опосредованное восприятие, опосредованное запоминание, категориальное восприятие и др. высшие психические формы.

Все ВПФ могут быть реализованы только с участием речи. Без речи не формируется вербальное мышление, опосредованное восприятие, опосредованное запоминание, категориальное восприятие и др. высшие психические формы.

Клиническая классификация (в основу положена локализация дефекта):

1. Периферические локализации. Нарушения связаны с различными механическими нарушениями строения артикуляционного аппарата (Тринолалия – нарушается звукопроизношение из-за расщелины в нёбе, ринофания – нарушается координация между ротовой и носовой полостью)
2. Центральные локализации. Повреждена ЦНС. Дизартрия

Нарушение звукопроизношения

Алалия. Нарушен либо моторный, либо сенсорный компонент. Внутриутробные, либо ранние нарушения.

Афазия. Речь до какого то возраста нормально формировалась, но потом происходит катастрофа и речь распадается.

Дисграфия. Нарушение письма. Например, из-за несформированности образа буквы.

Дислеския. Нарушение чтения.

Классификация по степени тяжести.

1. Нарушения, кот. не явл. препятствием к обучению.
2. Тяжелые нарушения (алалия, различного типа дизартрии, некоторые формы заикания и др.)

Дизартрия (анартрия) - При дизартрии страдает не произношение отдельных звуков, а вся речь. Речь теряет свою плавность, темп речи ненормально ускорен или чересчур замедлен.

Дислалия – это нарушения произношения различных звуков, другое название этого типа нарушений речи – косноязычие. искаженное произнесение звука «р» получило название ротацизма, звука «л» – ламбдаизма, свистящих и шипящих – сигмаизма и т.д.

Заикание— это нарушение темпа, ритма, плавности речи, вызываемое судорогами, спазмами в различных частях речевого аппарата. Нередко причиной заикания становится испуг или длительная психическая травма. Нарушения речи в дошкольном возрасте, при отсутствии коррекционной работы, неминуемо приведут к проблемам в школе, в частности, может развиться дисграфия — нарушение письма.Проговаривание вслух всех операций при написании буквы в нужной последовательности – довольно действенное средство для обучения ребенка правильно мыслить о действии, то есть может быть профилактикой возникновения графических ошибок у младших школьников.

Афазии - расстройство, возникающее при локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у правшей). Проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха.

В первых классах у ребенка может также проявиться дислексия (алексия) — нарушение процесса чтения или овладения им при поражении различных отделов коры левого полушария (у правшей).

Некоторые нарушения речи исчезают с возрастом, часть из них может быть устранена при незначительной помощи логопеда в работе с родителями либо на логопункте, в детской поликлинике или в обычном садике.

11. Патология мышления?

Мышление – отражение действительности и ее внутренних, существенных связей и отношений. Мышление – аналитико-синтетическая деятельность, т.е. познаются общие св-ва предметов и явлений, связей. в обобщенном виде.
Нарушения мышления обусловлены различными психическими заболеваниями, локальными поражениями мозга и аномалиями психического развития.
Две больших группы:

1. Непродуктивное (по форме). Само мышление не нарушено, но оно неэффективно.
2. Продуктивное (по содержанию). К нему относятся патологии суждений и т.д.

Клинического психолога интересует только скорость, стройность мышления, а так же идеи (навязчивые, сверхценные, бедовые.

Нарушения темпа (непродуктивное)(Нарушения динамики)

·         Ускорение мышления  - логические построения минуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по боковой цепи.(Варианты - Скачок идей, характерен при маниакальных состояниях и ментизм – порыв мыслей)

·         Замедлениетемпа мышления характерно для депрессивных, апатических, астенических состояний и легких степеней помрачнения сознания.

Нарушения стройности мышления. (непродуктивное) (нарушения мыслительных операций)

·         Разорванность - нарушение связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы. В лекгой форме нарушается связь между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание.

·         Симптом остановки, блокирования мыслей или Шперунг Sperrung(от немецкого - закупоривать) заключается во внезапном обрыве мыслей (эти симптомы характерны для шизофренического процесса).

·         Инкогерентное мышление - нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической связи между частями речи.

·         Бессвязность - распад смысловой стороны и синтаксического строя предложения (наблюдается при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции).

·         Вербигерации - своеобразные стереотипии в речи, доходящие в некоторых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

·         Паралогическое мышление. Нарушается логичность, построений и заменяется собственной. Сочетается с неологизмами - словами, отсутствующими в обычном словаре.

Нарушения целенаправленности  мышления.(стройность мышления)

·         Патологическая обстоятельность - излагая события, больной застревает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложения, делая его рассказ чрезмерно длинным.

·         Персеверация - болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме.

·         Резонерство - склонность к бесплодному рассуждательству. Больной в своем повествовании пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства.

·         Символизм - имеется общепринятая система символов, которая находит широкое использование в повседневной жизни (знаки дорожного движения). Символизм психически больного - он вкладывает в знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему.

·         Аутистическое мышление - характеризуется отрывом от окружающей реальности, погружением в мир воображения, фантастических переживаний.

Патология суждений

Навязчивые идеи. навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия. Непроизвольны, препятствуют нормальному течению мыслей. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них. 3группы:
1 - отвлеченные, т.е. не вызывающие яркой эмоциональной окраски навязчивые идеи,
2 - образные, с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями и 3 - фобические, навязчивые страхи.

Сверхценные идеи - аффективно  насыщенные стойкие убеждения и представления. Они захватывают сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражаютличностные оценкибольного и его устремления. Патологичность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непомерно большом месте, которое они занимают впсихической жизни.

Доминирующиеидеи - это мысли связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке времени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности.

Бредоподобныеидеи - ложные умозаключения, связанные с расстройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Отсутствует систематизация, они кратковременны, можно разубедить.

Бред– ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения (преследование, отношение, слежка, ревность, в сознание собственной важности и превосходства, представления о себе). Невозможно разубедить, они подчинены законам "кривой логики".

Бредовое восприятие- правильное сенсорное восприятие, внезапно приобретающее совершенно новый смысл или особое значение, обычно апокалептическое, мистического или угрожающего характера.

Бредовое настроение (начальная стадия) чувство внутреннего беспокойства, настороженность, подозрительность и т.д. Появляется бредовое восприятие, приобретает более очерченную форму, превращается в бредовое толкование (больной начинает толковать события, факты в бредовом плане но пока без единой систему). Этап оформления в систему - «кристаллизацией бреда».

Выделяют идеаторные автоматизмы: насильственно возникающий наплыв мыслей; возникновение чужих, сделанных мыслей; симптомы открытости и отнятия мыслей; звучания мыслей или повторения собственных или сделанных мыслей. Сюда включаются следующие феномены.

Эхо мыслей- ощущение, что собственные мысли повторяются или отдаются эхом (но не произносятся вслух). Мысль, несмотря на идентичность содержания, может быть изменена качественно. При «эхо – мыслей» сами повторы воспринимаются как мысль.

Вкладывание мыслей- переживаемые собственные мысли осознаются как чужие или внедренные в мозг извне. Вопреки убеждению, что мысли не его/ее собственные, индивид не может понять, откуда пришли чужие мысли. Убеждение в том, что мысль чужого происхождения, часто возникает одновременно с ощущением вкладывания мыслей.

Отнятие мыслей - ощущение, что собственные мысли отбираются или присваиваются внешней силой, так что индивид не имеет мыслей. Как и при вкладывании мыслей, индивид убежден в чужеродном происхождении вмешательства, и это убеждение часто возникает одновременно с ощущением отнятия мыслей.

Передача (открытость) мыслей- ощущение, что собственные мысли истекают из мозга, так что ими можно поделиться с другими людьми или сделать публичным достоянием.

12. Понятие «интеллекта». Основные клинические формы интеллектуальных нарушений?

Интеллект(лат.intellectus– разумение, понимание, постижение) относительно устойчивая структура умственных способностей индивида.

При анализе клиники интеллектуальных нарушений на первый план выступает нарушение способности образовывать адекватные действительности понятия, суждения, умозаключения. Клинический материал позволяет разграничивать умственную способность (интеллект) и ее актуализацию, проявляющуюся в форме конкретного мыслительного процесса («мышление – есть интеллект, приведенный в действие»).

Интеллектуальное нарушение – состояние, обусловленное нарушениями структуры и функций мозга и его реакциями на эти нарушения. Нарушения в основном связано с лобными долями мозга.

Формы нарушений интеллекта:

1. Умственная отсталость.(При олигофрении отсутствует нарастание интеллектуального дефекта.)

 4 формы отсталости, основанные на диагностике IQ:

1. Легкая степень. Дебильность (50-69 баллов). Соответствует развитию ребенка 9-12 лет. Часто неотличимы от здоровых. Осваивают программу 5-6 классов, могут справиться с работой, не требующей нвыков абстрактного мышления, жить и вести хозяйство самостоятельно.
2. Умеренная степень. Имбецильность (35-49 баллов) 6-9 лет. Отстают речевые наыки и навыки самообслуживания. Требуют постоянное умеренное наблюдение. Возможны самостоятельные покупки, поездки оп знакомым местам. Могут избирательно общаться и пользоваться неквалифицированным трудом в специальных условиях.
3. Тяжелая степень (20-34 баллов)(3-6 лет). Речевые навыки и моторика минимальна, не способны к самообслуживанию. К подростковому возрасту возможно ограниченное речевое общение и освоение элементарных навыков самообслуживания.
4. Глубокая степень. Идиотия. (меньше 20, до 3 лет)  Большинство остаются неподвижными. Элементарное общение возможно лишь на невербальном уровне.

Первая форма преобладает в малообеспеченных слоях общества, а остальные равномерно представлены во всех социальных слоях. Легкая форма - самый распространенный вариант, диагностируется не раньше школьного возраста, и причины выявить труднее всего. Этиологические факторы, т.е. основые, часто остаются неизвестными. В процессе развития решающую роль играет патогенное влияние социальных и ситуативных факторов (бедность, интеркуррентные соматические заболевания, недостаточное медицинское обслуживание, педагогическая запущенность, психосоциальная депривация и т.д.). Все это может способствовать передаче легкой степени умственной отсталости из поколения в поколение.

2.деменция.

(Деменция представляет собой распад более или менее сформированных интеллектуальных функций.)

Формы приобретенного слабоумия (деменции) различаются двояко:

во-первых, в зависимости от характера поражения головного мозга

во-вторых, от вида болезни, в результате которой оно возникло

Так, выделяются формы слабоумия, наступающего вследствие различной этиологии грубоорганического поражения головного мозга.

тотальное (паралитическое) слабоумие, характеризующееся выраженной слабостью суждений, резким снижением критики, торпидностью психических процессов, обычно стойкой эйфорией, утратой индивидуальных особенностей психического склада.

дисмнестическое(парциальное) слабоумие. Главным признаком его являются различные проявления ослабления памяти, часто с преобладанием расстройства памяти прошлого над запоминанием текущих событий. Ему свойственно эмоциональное недержание, слезливая беспомощность, легко возникающая растерянность. Расстройство критики выражено слабее, значительно меньше нивелируются индивидуальные особенности психического склада.

13. Эмоциональные расстройства (или аффективные расстройства).

Эмоции – переживания человека, его отношения к окружающему миру, самому себе.

Аффект/настроение проявляется в зависимости от выраженности и длительности эмоционального нарушения.

Аффект может быть физиологический и патологический. Физиологический – ответная реакция на раздражение, адекватное её силе. Пример физиологического – страх (биологически ответная реакция), но когда страхи становятся абцессиями, это патологический страх. Пример патологического – негативизм.

Эмоциональное расстройство - Любое состояние, при котором эмоциональные реакции являются неадекватными ситуации, в которой они возникают. Группа нарушений, в которых ведущим симптомом является аномальное усиление аффективных реакций.

 

Расстройства эмоций по характеру «содержанию» эмоциональных нарушений:

1. Симптомы сниженного настроения. Гипотимия, тоска, дистимия, дисфория (дай),тревога, страх.
2. Симптомы повышенного настроения. Гипертимия, эйфория, мория (неадекватное улыбание),экстаз.
3. Симптомы неустойчивости эмоциональной сферы. Эмоциональная лабильность (циклотимия), слабодушие.
4. Качественное искажение эмоций. Эмоциональное оскудение, эмоциональная тупость (кране проявление – апатия), психическая анестезия.

Синдромы с преобладанием аффекта тревоги рассматриваются отдельно, однако тревога присуща всем психическим заболеваниям и в разной степени проявляется и при упомянутых нарушениях.

По некоторым данным, биполярные расстройства (маниакально-депрессивный психоз) обусловлены генетически и являются следствием особой биохимической аномалии. Некоторые люди генетически предрасположены к депрессии, но психологические факторы являются, пожалуй, важнейшим элементом в ее возникновении и упрочении.

Некоторые аффективные симптомы могут проявляться в связи с шизофреническими, пограничными и невротическими нарушениями. Психоаналитическая категория депрессивный невроз соответствует циклотимическим, дистимическим и реактивным депрессивным расстройствам (Последнее расстройство представляет собой острую, но ограниченную по времени реакцию на ситуацию, представляющую определенную угрозу для индивида.) У некоторых лиц депрессия и сопутствующие характеристики являются хроническими, то есть выступают как часть общей картины характера, а не как симптомы.

14. Аномальные типы личности.

Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства ставится после 16—17-летнего возраста.

Аномалия является компенсацией или декомпенсацией каких  либо травм личности в детстве.

В основе аномалии лежат симпотомо-комплексы, симптом – признак, характеризующий расстройство, симпотомо-комплекс – несколько симптомов, вместе образующих  клиническую картину.

Аномальные типы личности по МКБ-10:

1. Параноидное расстройство – характеризуется чрезмерной чувствительностью к фрустрации, подозрительностью, злопамятностью, постоянным недовольством окружающими и тенденцией относить всё на свой счёт.
2. Шизоидное расстройство личности - характеризуется склонностью избегать эмоционально насыщенных взаимоотношений путём излишнего теоретизирования, замыкания в себе, ухода в фантазии. Кроме того, шизоидные личности часто склонны не придавать значения превалирующим социальным нормам.
3. Диссоциальное расстройство личности - характеризующееся игнорированием социальных норм, импульсивностью, агрессивностью и крайне ограниченной способностью формировать привязанности.
4. Эмоционально не устойчивое расстройство личности - характеризуется эмоциональной неуравновешенностью, импульсивностью, низким самоконтролем. Выделяются две разновидности данного расстройства: импульсивный тип(эмоциональная неуравновешенность, импульсивность, низкий самоконтроль, повышенная склонность к агрессивным вспышкам) и пограничный тип(импульсивность, низкий самоконтроль, эмоциональная неустойчивость, нестабильная связь с реальностью, высокая тревожность и сильный уровень десоциализации).
5. Истерическое расстройство - характеризуется неиссякающей потребностью в получении внимания, неустойчивой самооценкой, переоценкой значимости пола, наигранным поведением.
6. Ананкастное расстройство - характеризуется чрезмерной склонностью к сомнениям, поглощённостью деталями, излишним перфекционизмом, упрямством, а также периодически возникающими обсессиями(периодически, через произвольные промежутки времени, возникающая у человека навязчивая мысль (идея), не поддающаяся сознательномуконтролю) и/или компульсиями(специальные «ритуалы», выполнение которых позволяет избавиться на некоторое время от навязчивой мысли, повторяющиеся действия призванные снизить тревожность от обессий ).
7. Тревожное расстройство - характеризуется постоянным стремлением к социальной замкнутости, чувством неполноценности, чрезвычайной чувствительностью к негативным оценкам окружающих и избеганию социального взаимодействия.
8. Зависимое  расстройство личности - характеризующееся повышенным ощущением беспомощности, некомпетентности и нежизнеспособности без поддержки других людей, потребность в которой ощущается большую часть времени.

Личностное расстройствоимеет место если нарушения не объясняются прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяют следующим критериям:

1. заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятияи мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральныхусловиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм;
2. хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
3. аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
4. вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
5. расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
6. обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

15. Нарушения сознания и самосознания

Сознание – это высшая форма отражения действительности, это продукт деятельности мозга.

Сознательная деятельность – осуществляется со знанием ее задач, с учетом ситуации и последствий для индивидуума и общества.

Автоматизированный акт – способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся движение.

Бессознательная деятельность – при ней человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности.

Критерии нарушенного сознания (по Ясперсу):

1. Отрешенность от окружающего мира (утрата способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, но чаще проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности. Непоследовательности отражения событий.)
2. Дезориентировка (аллопсихическая, амнестическая, аутопсихическая, бредовая - ложные представления об окружающем, соматопсихическая, двойная ориентировка).
3. Амнезия на период нарушенного сознания (тотальная или частичная).

Симптомы помрачения сознания:

1. Отрешенность от окружающего мира.
2. Дезориентировка во времени и пространстве и т.п.
   1. Аллопсихическая – нарушение ориентировке лишь в окружающем.
   2. Амнестическая – обусловлена расстройством памяти.
   3. Аутопсихическая – дезориентировка относится только к своей личности.
   4. Бредовая – всё окружающее наполнено особым смыслом, имеющем отношение к больному.
   5. Соматопсихическая – дезориентировка в частях своего тела.
   6. Двойная ориентировка – больной как бы находится в 2-х ситуациях одновременно.
3. Анозогнозия – отрицание собственной болезни.
4. Симптомы никогда не виденного и уже виденного.
5. Растерянность – состояние острого бессмыслия, мучительная неспособность разобраться в обстановке.

Синдромы выключения сознания:

1. Оглушение – характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. Больные реагируют только на громкие вопросы, отвечают односложно, но правильно.
   Обнубиляции (вуаль на сознание) – как при легком опьянении – рассеянность, легкая эйфория.
2. Сопор – сохранены только простые психические реакции на внешние воздействия: при уколе отдергивает руку и т.п. Зрачковые и другие рефлексы сохранены.
3. Кома – характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием рефлексов и наличием бульбарных и тазовых расстройств.

Синдромы помрачения сознания:

ДЕЛИРИЙ:

– иллюзорно-галюцинаторное помрачение сознания.

Делирий имеет несколько стадий (и может остановиться на каждой из них):

1. Инициальный делирий – нарушается цикл сон-бодрствование, ему трудно заснуть, снятся кошмары, рано просыпаются. Характерна вялость, раздражительность, гиперэстезия, вегетативные проявления. Могут быть галлюцинации – гипнагогические (при засыпании) или гипнопампические (при пробуждении).
2. Парейдолическая стадия – описанные симптомы обостряются, появляются сложные иллюзии (парейдолии) – эт опереходный вариант от иллюзий к глюкам. С иллюзиями из объединяет то, что необходим реальный раздражитель, а с глюками – то ,что образ не имеет ничего общего с раздражителем.
   (Первые 2 стадии называются ориентированным делирием)
3. Классический делирий. Нарушение ориентировки в месте, времени, ситуации. Но ориентировка в собственном «Я» сохранена. Чаще – ложная или двойственная ориентировка, но может быть и полная. В основном делирий возникает по ночам, днем – светлые промежутки.
4. Профессиональный делирий – в сочетании с автоматизмами: больной совершает свои профессиональные движения.
5. Муситирующий делирий – больные бормочут несвязные слова, слоги. Это предтерминальная стадия.

Делирий длится в основном 7-10 дней.

ОНЕЙРОИД:

- помрачение сознания с наплывом фантастических грезоподобных псевдогаллюцинаций (маниакальных ил депрессивных). Чаще наблюдается при приступообразной шизофрении. Динамика развития:

1. Нарушения сна.
2. Полная дезориентировка, в том числе и в собственной личности.
3. Бред инсценировки. Имеет место манихейский бред (ощущают себя в центре борьбы Добра и Зла).
4. Переживания больного и его поведение не соответствуют др. др. – больной как бы погружен в свои грёзы, м.б. «восковая гибкость».

Может продолжаться месяцами.

АМЕНЦИЯ:

- помрачение сознания, характеризующееся растерянностью с аффектом недоумения. Больной видит мир как бы через «разбитые очки» (всё воспринимается по кусочкам, раздельно, в ч.-б. цветах). Наблюдается при тяжелых соматических заболеваниях, реже при органических заболеваниях Г.М. и шизофрении.

1. На первом плане – инкогерентность речи, наблюдаются персеверации,.
2. Беспорядочное двигательное возбуждение, в пределах постели.
3. Грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности.
4. Соматовегетативные расстройства, опасные для жизни.
5. Воспоминаний не остается.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧНЕНИЕ СОЗНАНИЯ:

- это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией.Больной совершает последовательные, взаимосвязанные движения, обусловленные бредом, галлюцинациями и т.п

Амбулаторные автоматизмы – сумеречное состояние наступает внезапно, но вольные сохраняют способность к упорядоченному поведению (могут уйти неизвестно куда как бы в полусне).

Фуги и трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

АБСАНС

- кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Больные как бы замирают на 1-2 секунды.  Виды абсанса:

1. Атонический – потеря тонуса мышц, больные падают.
2. Гипертонический  - повышение тонуса мышц – голова, туловище и глаза запрокидываются.
3. Субклинический  - с неполной потерей сознания.
4. Энуретический  - сочетается с энурезом.

Нарушение самосознания

Самосознание  - это выделение человеком себя из объективного мира, осознание собственного «Я».     

Самосознание сопровождается стремлением к анализу собственных мыслей, поступков, способностью смотреть на себя как бы со стороны (рефлексия).

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ - нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя.

Бывает:

1. Витальная - у больного исчезает само чувство жизни.
2. Аутопсихическая - отчуждение психический функций своего Я ( мысли не мои, речь свою слышу как бы со стороны, мое прошлое - как бы не мое; к кругу этих  расстройств относится и болезненная психическая анестезия – больного ничего не радует, что для него очень тягостно).
3. Соматопсихическая - чуждость или исчезновение своего тела или его частей. Но при этом нет изменений пропорций или размеров тела, больные просто не чувствуют его или частей его - ног вроде бы у теня нет, на могут понять, голодны ли они или нет, есть позывы на акт мочеиспускания или нет и т.д.
4. Аллопсихическая (дереализация) - это отчуждение мира восприятий. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг. Дереализация может касаться как нескольких анализаторов одновременно, так и какого-то одного из них: больной не может определить, какого предмета он касается, различить вкус пищи. Нарушения восприятия при дереализации могут касаться также пространственных взаимоотношений (все стало каким-то плоским) и измененного восприятия времени. При выраженных дереализационных явлениях может исчезнуть чувство действительности.

16. Основные понятия нейропсихологии. Проблема локализации высших психических функций?

Нейропсихология- является разделом психологии основой которой является изучение мозговых механизмов опосредованных сложными психическими процессами, т.е. высших психических функций. Нейропсихология — отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного мозга.

Это молодая наука. Как система научных знаний, она сложилась лишь в 40-50 годы XXвека. Решающая роль в этом процессе принадлежит отечественной нейропсихологической школе (Выготский, Лурия)

Понятия:

Высшая психическая функция (ВПФ). Введено Выготским. сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. Их характеристики: формируются прежизенно, опосредованны (знаковыми системами), произвольны.

 Эти качества характеризуют ВПФ как психологические системы (еще одно понятие), которые создаются путем надстройки новых образований над старыми с сохранением последних в виде подчиненных структур. Первоначально они существуют как форма взаимодействия между людьми, и лишь позже - как полностью внутренний.

Понятие "психологическая система" дополнено Лурией с введением нового понятия - функциональная система - морфофизиологическая основа психических функцией.

Нейропсихологический симптом и синдром (см. билет 17.)

Отсрасли (они же методы)

Клиническая нейропсихология— является основным направлением, задача которого заключается в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объектом - больного или травмированного человека, предмет исследования — причинно-следственные отношения между повреждением и изменениями.

Экспериментальная нейропсихологияэкспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга, а также исследует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на мозге животных).Используют метод непосредственного раздражения электротоком и бескровные методы — охлаждение, смазывание алюминиевой пастой, временно отключающими функционирование определенных зон.

Реабилитационная нейропсихология. Занимается восстановлением утраченных ВПФ.

Психофизиологическая нейропсихология— Исследование психических процессов с помощью объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели. Это механограмма, миограмма, плетизмограмма, электроэнцефалография (ЭЭГ)

 

Проблема локализации высших психических функций. Раньше господствовал Антилокализационизм (мозг - единое недифференцированное целое)(Гольц)

Локализационизм - представление об устройстве мозга, согласно которому каждый психический процесс (более или менее) однозначно связан с работой ограниченного участка головного мозга. К. Клейст в 1934 г. На материале черепно-мозговых ранений времен первой мировой войны он составил карту локализации психических функций.

На практике оба положения противоречили друг друга.

Эклектическая концепция (Монаков, Гольдштейн) полагает: можно локализовать элементарные сенсорные и моторные функции, а ВПФ связаны равномерно со всем мозгом.

В отечественной психологии было пересмотрено понятие функции: представление о недифференцированных психических функциях, как о далее неразложимых "способностях" было заменено как о "психологических системах", обладающих сложным строением и включающих много психологических компонентов.

Понятие "локализация" так же было пересмотрено. ВПФ не могут быть локализованы в узких зонах, а должны опираться на сложные системы совместно работающих зон различных участков мозга.

17. Нейропсихологические синдромы

Нейропсихологические синдромы — устойчивые сочетания нарушений высших психических функций при локальных поражениях головного мозга. При этом нейропсихологическим симптомомбудет одно из таких нарушений. Синдром объединяет в себе связку нарушений, вызванных одним повреждением.

При локальных поражениях головного мозга нарушается не одна, а целая совокупность функций, составляющих единый нейропсихологический синдром. Это не случайное, а закономерное сочетание симптомов. Применяется синдромный (факторный или системный) анализ этих нарушений. Он составлен на трех положениях:

1. Тщательная квалификация характера нарушений, а не просто констотация. Является ли нарушение специфическим или неспецифическим, страдает ли звено непосредственного или отсроченного воспроизведения и т.д.
2. Заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций.
3. Синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций. Их дифференциация - окончательный шаг к постановки топического диагноза.

Классификация синдромов построена по топическому принциу (выделения области поражения мозга)

I. Синдромы поражения корковых отделов больших полушарий и ближайшей подкорки (исследованы лучше). Они делятся на синдромы поражения:

1. Латеральной
2. Базальной
3. Медиальной коры больших полушарий.

II. Синдромы поражения Глубинных подкорковых структур. Они делятся на поражения:

1. Срединных неспецифических структур
2. Срединных структур (мозолистого тела и др.)
3. Структух, находящихся в глубине полушарий (базальных ядер и др.)

Помимо топического используется нозологиеский принцип, тогда синдромы делятся на "опухолевые", "сосудистые", "травматические" и т.д.

18. Патопсихологические синдромы

Cин­дромом    понимают   патогенетически    обусловлен­ную общность симптомов, признаков психических рас­стройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвя­занных/ Совокупность симптомов есть симптомокомплекс (синдром).

1.       ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ - встречается практически при всех психотических расстройствах, независимо от их нозологической принадлежности. Под психозом (или психотической дезорганизацией) понимается ярко выраженное качественное нарушение психической деятельности в виде синдромов помраченного сознания, онейроидно-кататонических, аффективно-бредовых, бредовых синдромов и их сочетания. Структура синдрома складывается из совокупности взаимосвязанных признаков в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-потребностной сферах в психической организации пациента.

2.       ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС). Шизофрения — психическое заболевание с тенденцией к длительному, непрерывному волно- или приступообразному течению, приводящее к особым, отличающимся от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразно «расщепление» — термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» — «разум»). характерные расстройства мышления, речи, эмоций, поведенческих реакций, психической активности, а также значительные изменения в эмоциональной сфере. Они носят двоякий характер, С одной стороны, наблюдается прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность. Как и в сфере мышления, где одновременно могут существовать противоположные по направленности мысли, в сфере эмоций наблюдаются раздвоения эмоциональных реакций на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность).

3.       АФФЕКТИВНО-ЭНДОГЕННЫЙ СИНДРОМ-классически представлен при эндогенной аффективной патологии, в первую очередь при эндогенных психозах, психогенных и соматогенных психических заболеваниях.

В психиатрии понятием «маниакально-депрессивный психоз» обозначают группу психических расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или пониженное настроение. В отличие от шизофрении, маниакально-депрессивное заболевание имеет более благоприятный прогноз в связи с существенной редукцией психопатологических симптомов после завершения фаз заболевания. К МДП относят биполярный тип и монополярный тип (монополярный депрессивный или монополярный маниакальный психоз).

Характерным признаком маниакально-депрессивного заболевания является чередование психотических фаз (различных силы и продолжительности) и светлых промежутков, свободных от заболевания. Отличительной особенностью МДП является зависимость начала фазы от времени года. Очень часто фазы начинаются в определенном месяце, преимущественно осенью, несколько реже — весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения, а в какой-то мере — и суицидальным попыткам, которые особенно часто предпринимаются весной. Число фаз значительно варьирует.

Психопатология маниакально-депрессивного заболевания характеризуется нарушениями в следующих сферах:

• настроение, скорость психических процессов, волевая деятельность;
• мышление (нарушения формальные и по содержанию);
• психомоторика;
• соматика (вегетативные и другие нарушения регуляции).

4.       ОЛИГОФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ     (см билет 12.)                                                                    

5.       ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Органические (экзо- и эндогенный) симптомокомплексы складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операционной структуры мышления, неустойчивости эмоций, снижения критических способностей.

Органический патопсихологический симптомокомплекс характерен для экзогенно-органических заболеваний — от острой, подострой стадии менингитов и энцефалитов (первичных и вторичных), черепно-мозговых травм до опухолей головного мозга и геронтологических дегенеративно-атрофических психических заболеваний (болезнь Альцгеймера и др.).

Характерные нарушения когнитивных функций включают в себя расстройства внимания и запоминания, абстрагирования, динамики мышления, качества аналитико-синтетических операций. В качестве основных вариантов синдрома выделяют ригидный, лабильный, мнестический.

Структура синдрома включает в себя целый ряд характерных особенностей когнитивной, эмоциональной, мотивационно-потребностной сфер.

6.       ЭНДОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Эндогенно-органическому синдрому в клинике, соответствуют: истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы головного мозга.

Характерными признаками эпилептического патопсихологического симптомокомплекса являются низкая переключаемость, инертность психических процессов, склонность к детализации в восприятии и мышлении, специфические изменения эмоций и мотивации. Более легкий вариант нарушений соответствует на уровне клиники так называемым «эпилептическим изменениям личности». В патопсихологическом исследовании наблюдаются сохранность общей продуктивности, достаточный темп психических процессов, минимальные нарушения операционального компонента мышления. Проявляются склонность к детализации, инертность психических процессов. Эмоциональные нарушения контролируемы. Наряду с нарушениями мотивационной сферы сохраняется высокий уровень мотивационной активности. Иная патопсихологическая картина наблюдается в случаях преобладания в клинике специфического интеллектуального дефекта. Выражены непродуктивность и падение темпа психических процессов, нарушения памяти, внимания и всех компонентов мышления. В эмоциональной и мотивационной сферах вместо угодливости и демонстрации гиперсоциальных установок наблюдаются брутальность и эксплозивность.

7.       ПСИХОПАТИЧЕСКИЙ (ЛИЧНОСТНО-АНОМАЛЬНЫЙ) СИМПТОМОКОМПЛЕКС

В клинике личностно-аномальному симптомоком-плексу соответствуют акцентуированные и психопатические личности.

Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт.

Структура синдрома определяется типом личностного расстройства, что при исследовании познавательной деятельности проявляется опосредованно или может не проявляться. Более заметно познавательная деятельность нарушается у пациентов, страдающих расстройством личности возбудимого типа, с невысоким интеллектуальным уровнем, находящихся в состоянии выраженной декомпенсации.

Возбудимый вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса имеет своеобразную структуру, отличающуюся относительной сохранностью когнитивной сферы: восприятие, внимание и память обычно не страдают или их нарушения не связаны со структурой синдрома

Торпидный вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса также имеет структуру, характеризующуюся относительной сохранностью интеллектуально-мнестической деятельности.

Восприятие, внимание и память обычно не страдают, их сохранность коррелирует с уровнем интеллектуального развития

8.       ПСИХОГЕННО-ПСИХОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В клинике психогенно-психотическому синдрому соответствуют реактивные психозы.

Реактивные психозы представляют собой разнообразные в клиническом отношении расстройства психотического уровня, возникающие в результате действия психических травм, превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. Одним из характерных качеств этой группы психических расстройств является их временный и обратимый характер. Вместе с неврозами они составляют группу реактивных состояний. Однако патогенез, закономерности развития и особенности психопатологических расстройств при реактивных психозах отличаются от таковых при неврозах. Основным клиническим признаком реактивных психозов является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Наряду с этим для них характерны острота, большая глубина и лабильность нарушений психических функций, что сопровождается утратой способности критически оценивать свое состояние, ситуацию и адаптироваться к ней. Вместе с тем очевидна нозологическая общность неврозов и реактивных психозов. Об этом свидетельствует возможность перерастания неврозов в психозы, и наоборот. К реактивным психозам относятся: аффективно-психогенные шоковые реакции, истерические психозы (истерическое, сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, истерический синдром бредоподобных фантазий, синдром регресса психики, истерический ступор), реактивная психогенная депрессия, реактивные психогенные параноиды.

9.       ПСИХОГЕННО-НЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В клинике психогенно-невротическому синдрому соответствуют неврозы и невротические реакции.

Неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и необусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации

Основные особенности неврозов:

• психогенный фактор как причина;
• вегетосоматические проявления;
• личностный характер;
• тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

19. Психосоматические феномены.Структура.Генезис.Классификация.

Лично я советую,для более четкого понимания этого билета прочитать главу 14 у  Карвасарского (вот ссылка: http://bookap.info/genpsy/clinpsy/gl38.shtm)

Психосоматикаизучается в контексте психосоматической медицины. Психосоматическая медицина – это отрасль медицины, занимающаяся изучением взаимосвязей между психологическими состояниями и соматическими расстройствами.

К психосоматическим явлениям(феноменам) относятся психосоматические реакции и психосоматические расстройства.

Психосоматические реакции– это кратковременные приходящие состояния, проявляющиеся в напряженных жизненных ситуациях (сердцебиение, потеря аппетита).

Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу(реакции) не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время эти реакции являются отражением типа личности, способа реагирования на дезадаптирующую ситуацию, и, таким образом, при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;
2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;
3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);
4. личностными особенностями;
5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;
6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7. особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушении.

Психосоматические расстройства:

1. Конверсионный симптом – это символическое выражение невротического конфликта. Пример: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они – первичные психические феномены без тканевого участия организма, т.е. нет патологических нарушений в тканях и функциях органов.
2. Функциональный психосоматический синдром (неврозы органов или вегетативные неврозы) – это комплекс симптомов, который является неспецифическим следствием физиологического сопровождения эмоций. Чаще всего сопровождают неврозы. Есть нарушения в функциях органов. Пример: мигрень, вегето-сосудистая дистония.
3. Органические психосоматические заболевания (психосоматозы) – это первичная телесная реакция на конфликтные переживания. Само заболевание. Нарушения функций и патология тканей. “Чикагская семерка”: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Склонность к травмам и др. виды саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche - душа, soma-тело)
- это группа болезненных состояний и заболеваний, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т.д.

Механизм возникновения: На фоне психотравмирующей ситуации у личности возникает аффективное напряжение (аффект),
воздействующее на вегетативную и нейроэндокринную нервную систему. Аффект проявляется в виде нейроэндокринной вегетативной моторной реакции в форме сильного кратковременного эмоционального состояния (волнение, тоска, тревога, страх). В начале личность пытается справиться со стрессом и ею делается конструктивные попытки противостояния ситуации и проработки негативные эмоции. Если это не удается, индивидуум старается воспользоваться невротическим способом преодоления конфликта, прибегая к невротическим защитным механизмам, ценой невротических симптомов, таких, например, как навязчивые мысли или фобии. Если при продолжительном аффекте не удается преодолеть безнадежную ситуацию невротическим путем, то совершается попытка преодолеть конфликт при помощи вовлечения в патологический процесс тела в форме функционального расстройства (соматизация). Дальнейшее развитие психосоматического процесса приводит к поражению определенного внутреннего органа. По мнению психоаналитиков на выбор органа влияет приобретенная в детстве предрасположенность к реакции на обиду определенным органом или системой органов. Такая предрасположенность может транслироваться из поколения в поколение. Имеется ввиду, «семейное» реагирование на стресс определенным типом осложнений: желудочным, сердечным, т.п..

Определения с примерами=)

Психосоматические реакции– это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, температуры тела, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, головокуружение, тошноту, рвоту, болевые ощущения, нарушение мочеиспускания или дефикации и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний.

Психосоматические расстройствав настоящее время охватывают достаточно большой класс заболеваний психической и соматической природы. Кроме депрессионных состояний, к ним относят болезни органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистые заболевания и множество других.

Психосоматические расстройствамогут быть разделены на три группы:

• органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит, мигрени, эндокринные расстройства, злокачественные новообразования и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты;

• психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы – заболевания различных органов и тканей, возникающих в результате функциональных невротических нарушений. В отличие от органических поражений вегетативной нервной системы при данных нарушениях поражений органов не обнаруживается

• Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения - склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др. Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья.

 

Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний. Согласно одной из них, психосоматические заболевания являются следствием стресса(Селье), обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория(Ф.Александер) связывает возникновение психосоматических заболеваний с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфичны для отдельных форм психосоматические заболевания. Так, гипертоническую болезнь связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и нереализованной потребностью индивида во власти. Нереализованная потребность вызывает агрессивность, проявить которую человек не может из-за социальных установок. Язвенную болезнь 12-перстной кишки связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и покровительстве. При этом в отличие от неврозов, в основе которых также лежит интрапсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях происходит двойное вытеснение — не только неприемлемого для сознания мотива, но и невротической тревоги и всего невротического поведения. Согласно третьей теории(психоанализ), неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции,отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний. Это проявляется в виде явной или маскированной депрессии. Поражение же тех или иных органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, определяющими и недостаточность механизмов психологической защиты.

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, психофизиологическое учение И. П. Павлова, психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса H. Selye. Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при психической и соматической патологии принадлежит и таким отечественным ученым, как В. М. Бехтерев (1928), который выдвинул концепцию соматофрении, и В. А. Гиляровский (1949), развивавший представление о катестетических(ипохондрические,т.е. В основе лежит нарушение ощущений в органах или частях тела)) механизмах, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга.

Это тоже важно!

Классификация психосоматических расстройств у детей.

Классификация психосоматических расстройств у детей строилась на разных принципах: патогенетическом, анатомо-физиологическом (локализованном), возрастном, синдромальном и т.д.

По локализации - психосоматические нарушения пищеварительной, кожной, двигательной, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, на­
рушения терморегуляции, речи и выделительных функций и алтические проявления психосоматического характера с относительно кратковременной
фиксацией в каком-либо органе или системе.

По качественным и количественным особенностям патологических проявлений - психосоматические реакции, состояния и психосоматические заболевания.

По распространенности - условно моносистемные и полисистемные психосоматические (функциональные) расстройства, т.к. при этом поражается не только соматическая, но и психическая сфера.

По степени клинической выраженности депрессивных проявлений - субдепрессия, скрытая депрессия, средневыраженная депрессия (дистимия, дисфория) и выраженная депрессия.

По генезу депрессивных нарушений – эндогенная(внутреннего происхождения), психогенная(вызвано психич.травмой) и резидуально-органическая (это,то что осталось после заболевания или травмы) депрессия.

По качестенным особенностям (синдромалъной структуре), лежащим в основе психосоматических и сопутствующих им аффективных (депрессивных) расстройств, - астеническая, тоскливая, тревожная и смешанная (астенотревожная и тревожно-тоскливая) депрессии.

20. Проблема психологической предикции и профилактики психосоматических недугов?

Профилактика - одна из основных задач КП (наряду с коррекцией, диагностикой, консультированием).

Проще предупредить заболевание, чем лечить, в России этому уделяется недостаточно внимания. Особенно профилактика важна в школах и на рабочих местах. Школьный психолог должен выявить группу риска, вовремя обратить внимание на ребенка, а так же должен слебдить, чтобы соблюдались все условия для нормальной психической жизни.

Исследования показывают, что различные формы нарушений можно прогнозировать уже в детском возрасте (например, суицидальные наклонности). Если вовремя определить группу риска, заболевание можно будет предупредить.

 

3 задачи профилактики:

А) Первичная профилактика. Нормальное питание, жизнь и учеба в нормальных условиях, благополучная семья и т.д. В медицине этим занимается гигиена.

Первичная профилактика заключает в том, что бы обучать ребенка тому, что он может усвоить. Нельзя учить олигофрена высшей математике.

Б) Вторичная профилактика. Она заключается в том, что мы должны выявить группу риска, провести диагностику, и вторично компенсировать, предупредить заболевание у тех, кто имеет риск его приобрести.

В) Третичная профилактика. Профилактика обострения основного заболевания.

21. Принципы клинического изучения психического дизонтогенеза.

(В билете про дизонтогенез, но не про его изучение :( )

В 1927 г. Швальбе впервые употребил термин «дизонтогения», обозначая с его помощью отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. Впоследствии под этим термином стали понимать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости (Ушаков).

Факторы дизонтогенеза:  этиология, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, время его возникновения и длительности воздействия, социальные условия. (Лебединский). В отечественной литературе применительно к дизонтогениям принят термин «аномалии развития».

I. Первый параметр связан с функциональной  локализацией нарушения.

В зависимости от последней целесообразно различать два основных вида дефекта. Первый из них — частный, обусловленный дефицитарностью отдельных функций гнозиса, праксиса, речи. Второй — общий, связанный с нарушением регуляторных систем, как подкорковых, при дисфункции которых наблюдаются снижение уровня бодрствования, психической активности, патология влечений, элементарные эмоциональные расстройства; так и корковых, обусловливающих дефекты интеллектуальной деятельности (недостаточность целенаправленности, программирования, контроля), нарушения более сложных, специфически человеческих эмоциональных образований.

2. Второй параметр дизонтогенеза связан с временем  поражения.

Характер аномалии развития будет различным в зависимости от того, когда возникло повреждение нервной системы. Чем раньше произошло поражение, тем вероятнее явления недоразвития (Л. С. Выготский, 1956). Чем позднее возникло нарушение нервной системы, тем более характерны явления повреждения с распадом структуры психической функции. Временной фактор определяется не только хронологическим моментом возникновения нарушения, но и длительностью периода развития данной функции в онтогенезе. С параметром времени связана и другая вероятность поражения той или иной функции. Как известно в ходе психического развития каждая функция в определенное время проходит через сензитивный период, который характеризуется не только наибольшей интенсивностью развития, но и наибольшей уязвимостью и неустойчивостью по отношению к вредности.

3. Третий параметр дизонтогенеза характеризует взаимоотношения между первичным  и  вторичным дефектом. Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Вторичный дефект, по мнению Л. С. Выготского является основным объектом в психологическом изучении и коррекции аномального развития.

 

Типы дезонтогенеза:

Регрессия (регресс) — возврат на более ранний возрастной уровень. Пример - возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме.

Распада,  не возврат функции, а ее грубая дезорганизация либо выпадение.

Ретардация запаздывание или приостановка психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию.

Асинхрония, как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие (Ковалев), характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания.К основным проявлениям асинхронии относят следующие.

1. Явления ретардации — незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм, характерные для олигофрении и задержки психического развития 
2. Явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме (F84.0).
3. Сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например, сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при раннем детском аутизме.

Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании различных видов асинхронного развития.

22. Типы нарушения психического развития детей?

У детей поставить диагноз психиатру очень сложно.

ЗПР –колоссальная защита психиатра перед своей неспособностью поставить диагноз. Требовать у психиатра диагноза, все равно что требовать деньги, которых у него нет.

Причины болезни: наследственность, травма, деривация/стресс.

Все симптомы связаны с уровнем нейропсихического реагирования.

 

4 уровня реагирования:

1. Соматовегетативный (0-3 лет). Норма – фиксация глаза, движения, реакции.
2. Психомоторный (4-10 лет).
3. Аффективный (7-12 лет).
4. Эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

 

5 синдромов, которые встречаются в детском возрасте:

1. Невропатия.

Ведущее место в структуре синдрома: резко повышенная возбудимость, выраженная неустойчивость вегетативных функций. Они сочетаются с гиперестезией (повышенная чувствительность), повышенной психомоторной реакцией, истощаемость.

2. Синдром РДА.

Ведущее место в структуре синдрома: отсутствие или недостаточность потребности в общении, эмоциональная холодность, прежде всего к близким, страх новизны. Дополнительные симптомы: рутинный порядок, стереотипные движения.

3. Гипердинамическеий синдром (дефицита внимания).

Ведущее место в структуре синдрома: общее двигательное беспокойство, неусидчивость, много лишних движений, отсутствие целенаправленности, агрессивность.

4. Синдром уходов и бродяжничества. (7-17 лет)

5. Синдром страха.

Ведущее место в структуре синдрома: беспричинность страха, несоответствие выраженности страха и интенсивности вызвавшего его воздействия, склонность к генерализации.

6. Патологические фантазии. Оторваны от реальности, причудливы по содержанию и стойки.

 

Клинико-психологическое обследование детей с проблемами обучения и поведения.

I. Клиническое интервью. Задачи: 1. Установление контакта.2. Сбор субъективных. Анамнестических данных 3. Формирование мотивации на обследование.

6 выводов, которые нужно сделать из беседы: 1. Понимание ребенка 2. Мышление, ход мышления (быстро/медленно), способность принимать решения. 3. Основное настроение и аффективные реакции 4. Память ребенка 5. Интеллект. Способность решать задачи, к суждениям и умозаключениям 6. Психомоторная выразительность.

II. История развития ребенка. Ход беременности, медицинские лечения, отношения с другими детьми и т.д.

III. История болезни. Диагнозы, кто, где ставил, как лечил.

IV. План описания психического статуса. Что смотрим:

1. Внешний вид, поза, жестикуляция, мимика. Опрятность, открытость/закрытость позы.
2. Ориентировка личности в данном месте и времени.
   Когда твой день рождения? Что на день рождения подарили? Кто он? Состав семьи?
3. Характер общения.
4. Эмоциональная сфера. Наличие аффекта, переживания, настроения (повышенное, пониженное, искаженное, лабильное), мышление (ход, скорость, содержание, способность принимать решения, преобладание конкретного или абстрактного мышления), когнитивная сфера (внимание, память).

23. Клинико-физиологические основы и социально-психологические факторы отклоняющегося поведения?

Патологические формы девиантного поведения у детей и подростков в клиническом плане связаны в основном с

1. патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями,
2. психогенными патологическими формированиями личности (F60-F69), 
3. ранними проявлениями формирующихся психопатий.
4. непроцессуальными (резидуально-органическими и соматогенными) психопатоподобными состояниями.

Патологические формы девиантного поведения у детей и подростков в клиническом плане связаны в основном с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, психогенными патологическими формированиями личности, ранними проявлениями формирующихся психопатий (ядерных и органических), а также с непроцессуальными (резидуально-органическими и соматогенными) психопатоподобными состояниями. Эти реакции отличают от реакций «характерологических» — непатологических нарушений поведения у детей и подростков, которые проявляются только лишь в определенных ситуациях, не ведут к дезадаптации личности и не сопровождаются соматовегетативными нарушениями.

Проявляются, в основном, ситуативно обусловленными патологическими нарушениями поведения: делинквентностью, побегами из дома, бродяжничеством, ранней алкоголизацией и употреблением других психоактивных веществ, суицидальным поведением, транзиторными сексуальными девиациями.

Наиболее важными критериями отличия патологических форм девиантного поведения от непатологических являются следующие:

1. наличие определенного патохарактерологического синдрома, например, синдрома повышенной аффективной возбудимости, эмоционально-волевой неустойчивости, истероидных, эпилептоидных, гипертимных черт характера;
2. проявление девиантного поведения за пределами основных для ребенка или подростка микросоциальных групп: семьи, коллектива школьного класса, референтной группы подростков;
3. полиморфизм девиантного поведения, то есть сочетание у одного и того же подростка девиантных поступков разного характера - антидисциплинарных, антисоциальных, делинквентных, аутоагрессивных;
4. сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня - аффективными, сомато-вегетативными, двигательными;
5. динамика девиантного поведения в направлении фиксации стереотипов нарушенного поведения, перехода их в аномалии характера и патологию влечений с тенденцией к патологической трансформации личности.

Социально-психологические факторы отклоняющегося поведения. В последнее время факторы риска нарастают: пошатнулся институт брака и семьи, нарастание относительной социальной изоляции и отчужденности людей при повышении уровня занятости, ответственности, дефициа времени.

 Ситуации недостаточной социально-психологической адаптированности ребенка или подростка, при плохом усвоении социально одобряемых поведенческих стереотипов с интериоризацией асоциальных ценностей, влиянием асоциальных установок выступают в виде важной предпосылки антиобщественного поведения (Чудновский). Социальное напряжение в обществе создает условия для интенсивного возникновения психических расстройств и социально опасных форм отклоняющегося поведения (алкоголизм (F10), наркомании(F11-F14), суициды, преступность); при этом рост случаев психических расстройств и отклоняющегося поведения, в свою очередь, усиливает социальное напряжение в популяции.

При изучении патогенного влияния на психическое здоровье социальных факторов следует дифференцировать их на две группы: макросоциальные (обусловлены общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества) и микросоциальные (отражают конкретные направления общественной жизни людей в ее различных сферах (труд, отдых, быт)). Психологические проблемы в семье и в рабочей микрогруппе по-прежнему остаются одной из основных причин развития нарушений психического здоровья, преломляясь через призму макросоциальных условий (Дмитриева, Положий).

Среди психологических факторов отклоняющегося поведения важную роль играет мотивация, выполняющая четыре основные функции: отражательную, побудительную, регулятивную, контролирующую. Формирование системы побуждений личности возможного правонарушителя и их актуализация в конкретной жизненной ситуации выполняют отражательную функцию; возникновение мотива и формирование цели поведения — побудительную; выбор путей достижения цели, прогноз возможных последствий и принятие решения на совершение проступка — регулятивную; контроль и коррекция действий, анализ наступивших последствий, раскаяние или выработка защитного мотива — контролирующую (Кудрявцев).

- Аффектогенные мотивы характеризуются тем, что непосредственным мотивом поведения становится стремление к немедленному устранению источника психотравмирующих переживаний. Эмоциональное возбуждение, возникающее в связи с объективной или субъективной невозможностью рационального разрешения конфликта, разрушает основные виды контроля и опосредования поведения, снимает запрет на деструктивные, насильственные действия и побуждает к ним.

- В ситуационно-импульсивных мотивах актуальная потребность удовлетворяется «ближайшим объектом» без учета существующих норм, прошлого опыта, конкретной ситуации, возможных последствий своих действий.

- К мотивам, связанным с нарушением формирования предмета потребности, относятся мотивы психопатической самоактуализации, мотивы-суррогаты и суггестивные (внушенные) мотивы противоправных действий. Общим в них является формирование мотивов, отчужденных от актуальных потребностей субъекта и ведущих при их реализации к его социальной дезадаптации.

24. Основные формы отклоняющегося поведения.

Девиантное поведение- это устойчивое поведение личности, отклоняющееся от наиболее важных социальных норм, причиняющее реальный ущерб обществу или самой личности, а также сопровождающееся социальной дезадаптацией.

Сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психических нарушений и серьезного психического заболевания. В основном они обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего, микросоциально-психологической запущенностью, а также ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.). В части случаев девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, и потому относится к проявлениям психической патологии, чаще пограничной.

1) Агрессивное девиантное поведение, агрессия- тенденция (стремление), проявляющаяся в реальном поведении или фантазировании, с целью подчинить себе других либо доминировать над ними.

2) Делинквентное поведение — действия конкретной личности, отклоняющиеся от установленных в данном обществе и в данное время законов, угрожающие благополучию других людей или социальному порядку и уголовно наказуемые в крайних своих проявлениях. Делинквентная личность (делинквент) - личность, проявляющая противозаконное поведение. Деликты - противозаконные действия.

3) Зависимое или аддиктивное поведение. Зависимое поведение - это наиболее распространенный вид девиации, так или иначе затрагивающий любую семью.

Формы зависимого поведения:

1. химическая зависимость (курение, токсикомания, наркозависимость, лекарственная зависимость, алкогольная зависимость);
2. нарушения пищевого поведения (переедание, голодание, отказ от еды);
3. гэмблинг — игровая зависимость (компьютерная зависимость, азартные игры);
4. сексуальные аддикции (зоофилия, фетишизм, пигмалионизм, трансвестизм, эксбиционизм, вуайеризм, некрофилия, садомазохизм);
5. религиозное деструктивное поведение (религиозный фанатизм, вовлеченность в секту).

4) Суицидальное поведение - осознанные действия, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В структуре рассматриваемого поведения выделяют:
собственно суицидальные действия;
суицидальные проявления (мысли, намерения, чувства, высказывания, намеки).

Таким образом, суицидальное поведение реализуется одновременно во внутреннем и внешнем планах.

5) К сексуальным девиациям относят отклонения от общепринятых форм полового поведения, не являющиеся патологическими (садизм, мазохизм, садомазохизм). Сексуальные девиации — любое количественное или качественное отклонение от сексуальной нормы; при этом в понятие нормы включается поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера. В отличие от сексуальных девиаций, под сексуальными перверзиями понимают стойкие патологические извращения полового влечения, касающиеся объекта его направленности (тот же пол, животные, дети) или способа его удовлетворения. Гиперсексуальность может способствовать формированию подавляющего большинства сексуальных девиаций и перверзий(патологическая девиация или извращение).

25. Клинико-психологическое воздействие: определение, цели, функции, основные формы.

Клинико-психологические интервенции(вмешательства,воздействия) характеризуются(это определение): 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой, в качестве которой выступает теоретическая психология; 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями.

Теперь подробно об интервенциях.

Методы клинико-психологических интервенций — это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психических процессов и состояний, но и, 2опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.

В психотерапии понятие метода крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в различных классификациях. Можно привести несколько примеров различных подходов к классификации методов психотерапии.

1.

— Гипнотерапия;

— Внушение и самовнушение;

— Аутогенная тренировка;

— Рациональная психотерапия;

— Коллективная и групповая психотерапия;

— Наркопсихотерапия.

2.

— Поддерживающая психотерапия;

— Переучивающая психотерапия;

— Реконструктивная психотерапия.

3.

— Личностно-ориентированная психотерапия;

— Суггестивная психотерапия;

— Поведенческая психотерапия.

4.

— Симптомо-центрированные методы:

— Личностно-центрированные методы;

— Социо-центрированные методы.

5.

— Методы, направленные на понимание и преодоление проблем;

— Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений.

6.

— Методы, направленные на подавление эмоций;

— Методы, направленные на выражение эмоций.

7.

— Механистические методы;

— Гуманистические методы.

8.

— Методы, связанные с идентификацией;

— Методы, связанные с созданием условий;

— Методы, связанные с проникновением в сущность.

9.

— Динамическая психотерапия;

— Поведенческая психотерапия;

— Опытная психотерапия.

И так далее!

ВАЖНО(!)

В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других — психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих — инструменты воздействия.

Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии

Ведущая роль клинико-психологических вмешательств в психопрофилактике, профилактике нервно-психических и психосоматических заболеваний очевидна. Она состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, высоким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств.

    Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные более близкие цели (преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.

26. Психотерапия: определение, этапы, виды, методы, общие факторы.

Психотерапия -

- "особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера" ;

- "средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными";

- "длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений";

- "персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями".

4 уровня использования тремина (Аександрович):

1-й уровень - методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2-й уровень - методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень - методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором - психотерапевтическая группа);

4-й уровень - методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

 

Понятию "метод" соответствует 1-й уровень, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень - формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень - теоретические направления.

 

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1. обращение к сфере эмоциональных отношений;
2. самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;
3. предоставление и получение информации;
4. укрепление веры больного в выздоровление;
5. накопление положительного опыта;
6. облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1. установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;
2. прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;
3. определение "психотерапевтических мишеней";
4. применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;
5. закрепление достигнутых результатов;
6. окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

27. Теоретические ориентации психотерапии

Каждый представитель психологических школ стремится дать собственное определение психотерапии, соответствующее их концепции.

Но психотерапия становится научной дисциплиной, а это значит, она должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину.

Сейчас в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения:

1. Психодинамические и гуманистические теории.
2. Поведенческие, когнитивные, экспериментально-психологические теории.

 Это разделение отражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ – или же на научных принципах, сборе экспериментальных данных, “технологиях” терапевтических воздействий). Исследования показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Но это основные направления (о них нужно сказать), но есть и другие (это просто упомянуть).

Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты. Если в практике, то говорят о связи психотерапии с медициной и психологией.

Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться именно без клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции (вмешательства). 

Подход к психотерапии как к одной из функций или целей психологического воздействия в клинике подчеркивает роль научной психологии — теоретической основы психотерапии.

Положение об особой близости психотерапии и КП нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением больных; отсюда следует, что психотерапия — это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринимается именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной специализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. С близостью психотерапии к психологии не согласны также некоторые психологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специальной профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного образования (таков закон о психотерапии например в Австрии).

Всё это ведет к тому, что сейчас нет единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах.

Вот основные различия в понимании самого термина «психотерапия» (на этом тоже можно сыграть!). Психотерапия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche — душа, therapeia — лечение), иными словами, при таком подходе фиксируется объект воздействия — психика. Однако душевные болезни (психические расстройства) и их лечение — это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на психику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически. Другой подход к пониманию термина «психотерапия» акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образованию термины — например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. — также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия — воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологическими средствами.

Так же если необходимо добавляем определения именно из разных направлений.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия это:

·         "система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм человека";

·         "специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья";

·         "процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание".

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие…

Психотерапия это:

·         "особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера" ;

·         "средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными";

·         "длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений";

·         "персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями".

 

В определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику - на организм), то есть подчеркивается объект воздействия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна, и другая позиции являются объяснимыми.

28. Психология взаимоотношений «врач – больной»

Этот вопрос вытекает непосредственно из темы этики врачевания. Существует несколько моделей медицинской этики:

Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).
2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).
3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).
4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Модель Гиппократа

Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь шла об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда (!)

«Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости», «Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла», «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария», «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами» и  т.д.

Был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Модель Парацельса (средние века)

 Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача.

«Модель Парацельса» — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг).

Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома

В конце XIX— начале XXвв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике.

Деонтологическая модель

 «деонтология» (Бентам) ввел наука о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XXв. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.

Включает в себя:

·         вопросы соблюдения врачебной тайны

·         меры ответственности за жизнь и здоровье больных

·         проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе

·         взаимоотношений с больными и их родственниками.

Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Биоэтика

В 60-70-х гг. XXв. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов».

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям.

Это модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. В данном случае самоопределение пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности.

Но у данной модели есть пару противоречий:

·         Процесс аборта

·         И «пассивная эвтаназия»

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции (решение родственников «за» смерть) и трансплантации (убить, ради спасения другого, если больной точно обречён).

Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами.

1)      Необходимость информирования больного или испытуемого

(К вопросу о биоэтике + Прогноз болезни)

2)      Правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения).

·         Межличностная дистанция

(Здесь лучше дать пациенту самому выбрать расстояние, как правило это около 200 см.)

·         Взаимное расположение собеседников

-        Лицом к лицу (Лучше такая!)

-        Бок о бок (Тоже приветствуется)

-        Через стол (Рекомендовано избегать)

·         Поза

(Открытая – закрытая. Естественно важна первая!)

·         Жесты, мимика, взгляд и т.д.

3)      Эмоциональный компонент

·         Вербальное общение (Открытость и всё такое)

·         Активное слушание (Выговаривание пациента)

·         Проявление эмоций

·         Проекции и контрпроекции в отношениях "врач-больной"

4)      Эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу (отдельным компонентом). Но это скорее Психоаналитики!

·         Привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения.

Тем не менее, взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус.

Модели:

·         Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство — властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии.

·         Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными.

·         Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к лечению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном.

29. Психология терапевтического процесса

Заболевание, особенно тяжелое, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Пациент чувствует себя отвратительно и ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного.

Психологическое воздействие госпитализации

Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений.

Этапы привыкания:

·         «активная адаптация»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке.

·         «вхождение» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах.

·         Больные «материнского типа» (солидарность) проявляют заботу о беспомощных и растерянных пациентах, которые или действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добиваются ее, намеренно создавая впечатление слабости, например, для того, чтобы вызвать сочувствие холодно относящихся к ним родственников.

Таким образом прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психологические трудности на этапе завершения лечения.

Больной и лекарства

Среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекарства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать больного. Подобные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профессионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплайенс». Термин «комплайенс», заимствованный из англоязычной литературы, означает «согласие», то есть взаимопонимание и согласие с медицинским режимом и с назначенным лечением, сформированные в процессе взаимодействия врача и пациента.

Играет именно психологическая сторона. Лекарство, выписанное одним врачом, может не оказывать воздействия, в то время как тот же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве, оказывается эффективным.

Формирование зависимости

Другой важный психологический аспект медикаментозной терапии — это проблема зависимости от лекарственного препарата. Для токсикомании характерны следующие критерии, отсутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вредные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоотношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается следующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обязательно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены. О физической зависимости можно говорить, когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетативные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема данных препаратов.

Эффект плацебо

 «Плацебо» — от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо — это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его назначения.

Психологическое воздействие выписки

По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или массажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, больному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагностическое обследование и, получив результаты исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой — пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» — в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. Может развиться синдром госпитализма.

Психологическая адаптация больного к заболеванию

Если заболевание приобретает хроническое течение, то образ жизни пациента, связанный с исполнением им роли «больного», во многом сохраняется: ограничения в диете, в физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и отдыха, поддерживающей терапии. Насколько строго и пунктуально пациент будет придерживаться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оценки им своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе. Всё зависит от «Отношения болезни к самому себе».

Внутренняя картина болезни

Внутренней картиной болезни Лурия называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоциональный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни.

Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как «возникающий у больного целостный образ своего заболевания».

Механизм психологической защиты

Представление о механизмах психологической защиты сформировалось в рамках психоаналитического направления в психологии. Согласно последователям этого направления, психологическую защиту составляет ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать.

(Здесь думаю ясно просто приводим примеры)

Совладающее поведение (копинг-поведение)

В последние десятилетия в зарубежной психологии широко обсуждается проблема преодоления конфликта в формах его компенсации или совладающего поведения (копинг-поведения). Понятие «копинг», или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов.

Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание

В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформированной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психологической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются в соответствующих формах поведения.

(Тоже приводите примеры и всё)

·         Диссимуляция – Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть их.

·         Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстрируемое больным. Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя.

·         Реакция «уход в болезнь» – заключается в том, что пациент, фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием.

·         Симуляция – определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает.

«Социальная престижность» болезни

В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к болезням в данной социальной группе.

30. Роль клинического психолога в экспертной практике?

Участие в проведении различных видов экспертиз - одна из основных задач КП. В этой работе он действует совместно со специалистами других профилей.
Целью - оценка актуального состояния психических функций испытуемого и структуры его деятельности, и оценка возможностей его механизмов компенсаторики, для формирования наиболее действенной реабилитирующей программы.
Выделяют следующие виды экспертиз:

·         Врачебно-трудовая (Она же психологическая трудовая экспертиза)

·         Военно-врачебная

·         Медико-педагогическая

·         Судебно-психиатрическая экспертиза

 

Психологическая трудовая экспертиза явл. раздело психологии труда. КП получает данные для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. От него зависит правильное определение проф.возможностей и рациональное трудоустройство.

1. Обращаем не только на пораженные, но и на сохраненные ф-и для компенсации дефекта.
2. Психофизиологическая оценка характера предстоящей деятельности: выносливость в труде, быстрота и характера утомляемости, лабильности волевого усилия.

3. Социально-трудовые установки больного, индивидуальные склонности: отношение больного к заболеванию, субъективная оценка им степени своих трудовых возможностей, отношения к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возможностей ее коррекции.
Особенности экспертизы в отличие от диагностики "врач-больной":

1. установка индивида, проходящего экспертизу. Имеет социальный характер (ведет себя так, чтобы взяли на работу)
2. установку самого эксперта. Так же имеет социальный характер.
3. особенности контакта в процессе экспертизы.

Особое внимание уделяется не столько продуктивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий, неравномерность продуктивности в заданиях одного типа и одного уровня сложности. Проанализировать случаи, когда заведомо более легкие задания решались менее успешно. С особой тщательностью необходимо обобщить все данные, касающиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок.
 

Роль КП в военно-врачебной экспертизы сейчас возрастает. (Ухудшение здоровья населения, «неуставные» отношения в армии, привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы.) Круг задач в основном соответствует обычной психиатрической диагностике. Результаты исследования используются для установления или, напротив, исключения, прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой.

Особенности:

1. Нередко испытуемый симулирует или преувеличивает симптом (с соответсвующими целям) При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением.
2. Сама экспертная ситуация вызывает особое эмоциональное состояние, требующее учета.

Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза (Ковалев, Лебединский, Лебединская). В зависимоссти от заключания строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения
Рассматриваются следующие вопросы: причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития олигофрения астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.).
КП принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего - это определение причин эмоционально-поведенческих нарушений у детей и подростков (педагогическая запущенность , акцентуации характера, психопатии, нервно-органические и психические заболевания, несвоевременно распознанные). Общей задачей при этом является не только восстановление или улучшение отдельных психических функций, но и коррекция нарушенного развития ребенка или подростка в целом.
Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Задача - дифференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого.

Задача дифференциации симуляции и аггравации от псевдодеменции и истинного слабоумия, истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения.
Для дифференциального диагноза следует найти границу между нормой, управляемой психологическими законами, и патологией, движимой психопатологическими закономерностями. Это требует знания всей истории формирования личности испытуемого, системы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественного способа реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.
Ранее подобный вид экспертизы не являлся стандартным, сейчас экспертиза стала проводится часто.
По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и амбулаторной. На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование.
Этапы судебно-психологической экспертизы после получения постановления:

1. Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным.
2. Изучение материалов уголовного дела.
3. Проведение базового патопсихологического обследования подэкспертного.
4. Прицельное тестирование подэкспертного в зависимости от результатов патопсихологического обследования.
5. Составление заключения эксперта-психолога по собранному материалу. В случае единоличного проведения судебно-психологической экспертизы в заключительной части акта дают ответы на все поставленные вопросы.